სიახლე საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში: საავადმყოფოების გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსება

ავტორები: 
 
რევაზ ჯორბენაძე

 


თენგიზ ვერულავა

მედიცინის აკადემიური დოქტორი,
ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის პროფესორი,
გ. ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის
ხარისხის მართვის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი
tengiz.verulava@iliauni.edu.ge


 

სტატიაში განხილულია, ბიუჯეტურ-მუხლობრივი დაფინანსებისაგან განსხვავებით საავადმყოფოთა გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების უპირატესობა - ნაკლები დანახარჯებით პაციენტთა უფრო ხარისხიანი მომსახურების დანერგვის საკითხები.

საკვანძო სიტყვები: ჯანდაცვის დაფინანსება; გლობალური ბიუჯეტი; დამკვეთი; საყოფელთაო მომსახურება.


     საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ერთ-ერთი ყველაზე დიდი პრობლემაა ხარჯების მართვა. 2016 წელს შეინიშნებოდა სახელმწიფოს მიერ პროგრამით დაგეგმილზე მეტი თანხების ხარჯვა. გადახარჯვის უმთავრესი მიზეზია, ექიმების და სამედიცინო დაწესებულებების უარყოფითი მოტივაცია შემოსავლების მაქსიმალურად მიღების მიზნით, გაზარდონ შესრულებული სამუშაოს მოცულობა. (მაგ: პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის გასამართლებლად დაამძიმონ შემთხვევის სირთულე, საჭიროზე მეტ ხანს დააყოვნონ პაციენტი საავადმყოფოში, დაუნიშნონ ძვირადღირებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევები). აღნიშნული ქმნის მომსახურების ჭარბი მოცულობით გაწევის პოტენციურ პირობებს, რაც, თავის მხვრივ, ჯანდაცვის ხარჯების ზრდას განაპირობებს.
     მთავრობის წარმომადგენლების განცხადებით, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ხარჯების ადმინისტრირების გაუმჯობესების მიზნით, იგეგმება საავადმყოფოებისთვის დაფინანსების მეთოდოლოგიის შეცვლა, კერძოდ, გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების მეთოდის შემოღება. ამ მხვრივ საინტერესოა, რას გულისხმობს გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების მეთოდი, რა მექანიზმები გააჩნია მას ხარჯების შესაკავებლად, როგორია მსოფლიო გამოცდილება და რამდენად შესაძლებელია მისი დანერგვა საქართველოში.

     გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების მეთოდი დამფინანსებლის (სახელმწიფო ან სადაზღვევო კომპანია) მიერ საავადმყოფოს ასანაზღაურებელი ხარჯების საერთო მოცულობის წინასწარ განსაზღვრაა. გლობალური ბიუჯეტის ხსენებისას ზოგიერთ ექსპერტს ასოციაცია უჩნდება საბჭოთა კავშირში არსებული საავადმყოფოების დაფინანსების მეთოდთან. თუმცა, გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების მეთოდი განსხვავდება საბჭოთა კავშირში არსებულ ბიუჯეტუ-მუხლობრივი დაფინანსებისაგან, რითაც ბიუჯეტი ფორმირდება მუხლობრივი ხარჯების მიხედვით და დამოკიდებული იყო საავადმყოფოს სიმძლავრეზე, პერსონალის რაოდენობისა და საწოლთა ფონდზე. დაფინანსების ასეთი მეთოდი განაპირობებდა რესურსების მართვისა და დაგეგმარების მოუქნელობას. დანახარჯის თითოეული მუხლის მკაცრად განსაზღვრის გამო, საავადმყოფოს არ ჰქონდა უფლება ეფექტურობის გაზრდის მიზნით, სამედიცინო მომსახურების სახეებს შორის მოეხდინა რესურსების გადანაწილება. შესაბამისად, შეინიშნებოდა საავადმყოფოს უარყოფითი მოტივაცია, დაფინანსების გაზრდის მიზნით, გაეზარდა პერსონალის და საწოლების რაოდენობა. იმის გათვალისწინებით, რომ საბჭოთა კავშირში სამედიცინო ორგანიზაციების დაფინანსების საკითხებს ძირითადად საკავშირო ჯანდაცვის სამინისტრო წყვეთდა, მტვარი ექიმები ჩადიოდნენ მოსკოვში, არაფორმალურ ურთიერთობებს ამყარებდნენ შესაბამის პირებთან და არაიშვიათად სათანადო ძღვენის (კონიაკები, ღვინო...) მირთმევის გზით ცდილობდნენ გაეზარდათ საავადმყოფოს სიმძლავრე.
     ბიუჯეტურ-მუხლობრივი დაფინანსებისაგან განსხვავებით გლობალური ბიუჯეტი დგინდება ისტორიული მონაცემების მიხედვით, ანუ წინა წლებში სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ შესრულებული სამუშაოს მოცულობის საფუძველზე. ყოველი ფინანსური წლის ბოლოს დამფინანსებელ მხარესა და სამედიცინო ორგანიზაციას შორის ხდება მომავალი წლის ბიუჯეტის შესახებ შეთანხმება. ხელშეკრულების დადების შემდეგ დამფინანსებელი მხარე ატარებს საავადმყოფოს მონიტორინგს, აფასებს მის მიერ აღებული ვალდებულებების შესრულების მდგომარეობას.

     1980-იან წლებამდე, მთელ მსოფლიოში საავადმყოფოები ფინანსდებოდნენ ფაქტობრივი, წინასწარ განუსაზღვრელი ხარჯების მიხედვით, ანუ დამფინანსებელი მხარე საავადმყოფოსთან წინდაწინ არ ათანხმებდა ჩასატარებელ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას, ფასს. აღნიშნული კატასტროფულად ზრდიდა ჰოსპიტალურ ხარჯებს. ხარჯების შემცირების მიზნით, ევროპის ბევრ ქვეყანაში, 1980-იანი წლებიდან ფართოდ დაიწყეს გლობალური ბიუჯეტით საავადმყოფოების დაფინანსების მეთოდის შემოღება.

     გლობალური ბიუჯეტის დადგენა რამდენიმე ეტაპებისაგან შედგება. სამედიცინო დაწესებულება წლის ბოლოს წარმოადგენს სრულ სტატისტიკურ (საწოლთა რაოდენობა, გატარებულ საწოლ-დღეთა რაოდენობა, ნამკურნალევ ავადმყოფთა რაოდენობა, მკურნალობის ხანრგძლივობა, საწოლთა დატვირთვის მაჩვენებელი) და ფინანსურ (საავადმყოფოს შემოსავალი, გაწეული დანახარჯები, შემოსავლებსა და ფაქტობრივ დანახარჯებს შორის სხვაობა) მონაცემებს, მომავალი წლის სავარაუდო ხარჯთაღრიცხვას ძირითადი პუნქტების სახით (ხელფასები, მედიკამენტები, მომსახურება, ავადმყოფის მოვლა, ღამის მორიგეობა, ლაბორატორიული გამოკვლევა და ა.შ.). დამფინანსებელი მხარე აანალიზებს წარმოდგენილ ინფორმაციას. კერზოდ, განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა შემდეგ გარემოებებს: სიმძიმის მიხედვით დაავადებათა სტრუქტურის, ყველაზე ხშირად გამოყენებული ნოზოლოგიების, დაუსაბუთებელი და განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის, სტაციონარული მკურნალობის გახანგრძლივებული შემთხვევების შესწავლას.

    გამოწვლივით განიხილება ამბულატორიული ექიმის მიერ პაციენტების საავადმყოფოში მიმართვების სიხშირე, რომელშიც ყურადღება ექცევა ისეთი ნოზოლოგიების გამოვლენას, რომელთა მკურნალობა შესაძლებელია ჩტარებულიყო ამბულატორიულ პირობებში. ასევე ხდება სტაციონარში ოჯახის ექიმის უმომართვოდ ან სასწრაფო სამედიცინო დახმარებით მოხვედრილ პაციენტთა შესწავლა. ამ მონაცემებით გამოვლინდება ამბულატორიულ დონეზე არსებული სუსტი მხარეები, ჩნდება დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციის შემცირების შესაძლებლობა, აგრეთვე ისეთი საორგანიზაციო-ეკონომიკური ცვლილებების გატარების საჭიროება, რომელიც სტიმულს მისცემს სტაციონარული მკურნალობის სანაცვლოდ, ამბულატორიულ-პოლიკლინიკურ დონეზე გაიზარდოს ექიმთან მიმართვიანობა.

     როდესაც დამფინანსებლის მხრიდან არსებობს საავადმყოფოს ეფექტურობის გაზრდის სტიმულირების სურვილი, ჩნდება დღის სტაციონარების და ამბულატორიული განყოფილებების შექმნის მოტივაცია. ასეთი სტიმულის არსებობისას, საავადმყოფო ცდილობს დაავადებათა შედარებით მსუბუქი ფორმების, მკურნალობა ამბულატორიულ ან დღის სტაციონარებში ჩაატაროს. დამფინანსებელმა მხარემ ხელი უნდა შეუწყოს საავადმყოფოს მიერ რესურსების ეკონომიურად გამოყენების მოტივაციას. ამ მხვრივ, მიზანშეწონილია, მთავარი აქცენტის გაკეთება არა დამფინანსებლის მხრიდან ხარჯების უსაფუძვლო შემცირებაზე, არამედ ეფექტურობის გაზრდაზე. არასწორად დადგენილი, ხელოვნურად შემცირებული ლიმიტირების შემთვევაში, საავადმყოფოს არ ექნება ბიუჯეტის ეფექტურად გამოყენების ეკონომიკური სტიმული.

     ჯანდაცვის სერვისების მოცულობის ზუსტად პროგნოზირება შეუძლებელია. ამიტომ, საავადმყოფოს ფაქტობრივმა ხარჯებმა შესაძლოა გადააჭარბოს წინასწარ დადგენილ გლობალურ ბიუჯეტს ან პირიქით, ნაკლები შეადგინოს, ასეთ შემთხვევებში, ხელშეკრულებაში მკაფიოდ უნდა იქნეს დადგენილი ვინ იღებს პასუხისმგებლობას ბიუჯეტური თანხების გადაჭარბების ნა არასრული ხარჯვის შემთხვევაში. ამისთვის ადგენენ ე.წ. "რისკის დერეფანს“, ანუ ფაქტობრივი მოცულობის გეგმურიდან შესაძლო გადახრას. მაგალითად, როდესაც დაგეგმილია 100 შემტვევის ანაზღაურება და "რისკის დერეფანი“ 5%-ს შეადგენს, 105 და 95 შემთხვევა დაფინანსდება როგორც 100 შემთხვევა. 106 შემთხვევა ანაზღაურდება შედარებით დაბალი ფასით, ხოლო 94 შემთხვევის დროს საავადმყოფო არ მიიღებს ერთი შემთხვევის დაფინანსებას. ურთიერთმოლაპარაკების საფუძველზე დგინდება ბიუჯეტს ზევით დაფინანსების ზღვარი. მაგალითად, გერმანიაში დაგეგმილზე ნაკლებით შესრულების შემთხვევაში საავადმყოფო მაინც ღებულობს დაფინანსებას, მხოლოდ ტარიფის 25%-ით ნაკლებს. მისი გადაჭარბებისას კი, მისი ღირებულების მხოლოდ 75% ანაზღაურდება.

     საავადმყოფოს გლობალური ბიუჯეტის გასათვლელად იყენებენ მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით დაფინანსების მეთოდს  (Diagnosis-Relatted Groups – DRG). ამ დროს თითოეული დაავადების (დიაგნოზით მსგავსი) ფაქტობრივი  ხარჯების საფუძველზე დგინდება თითოეული ნოზოლოგიური ჯგუფის ღირებულება. დაავადებათა ტარიფები შესაძლებელია იყოს ყველა საავადმყოფოსათვის ერთიანი  (უნიფიცირებული) ან სხვადასხვა დონის საავადმყოფოსათვის დადგინდეს სხვადასხვა (ინდივიდუალური) ტარიფები.

     ინდივიდუალური ტარიფების შემთხვევაში დამფინანსებელს აქვს სამედიცინო დაწესებულების შერჩევის უფრო მეტი შესაძლებლობა. ცხადია, დამფინანსებელი კონკურსის საფუძველზე ხელშეკრულებას გააფორმებს იმ სამედიცინო დაწესებულებასთან, რომელიც სამედიცინო დახმარების ხარისხის გათვალისწინებით დაბალი ფასებით მეტი მოცულობის სამუშაოს შეასრულებს.

     გლობალურ ბიუჯეტს, ხარჯების შეკავების თავლსაზრისით, ბევრი დადებითი მხარე გააჩნია. კერძოდ, რადგან ბიუჯეტი წინასწარ განსაზღვრული და ლიმიტირებულია, ადვილია ხარჯების პროგნოზირებადობა. გარდა ამისა, დამფინანსებელს საავადმყოფოს დანახარჯებზე კონტროლის ძლიერი ბერკეტები გააჩნია. თავის მხვრივ, შეზღუდული დაფინანსების გამო, საავადმყოფო ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობის გაზრდით არ არის დაინტერესებული. შესაბამისად, მნიშვნელოვნად მცირდება ჯანდაცვის ხარჯები და იზრდება რესურსების დაზოგვის სტიმული.

     გლობალური ბიუჯეტი დადებითად მოქმედებს სამედიცინო დაწესებულების ეკონომიკურ აქტიურობაზე. მისი ფორმირების პროცესში ჩართულია სამედიცინო პერსონალი, რომელიც მონაწილეობს დამფინანსებელ მხარესთან სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და ტარიფების შეთანხმების პროცესში, მასთან ერთად განიხილავს ჰოსპიტალიზაციის საფუძვლიანობის ანალიზის შედეგებს, გეგმავს შესასრულებელი სამუშაოს სტრუქტურას ისეთი სახით, რომ უზრუნველყოს ძვირადღირებული რესურსების ეფექტური გამოყენება, პერსონალის ჩართულობა და ეკონომიკური მოტივაცია ზრდის მათ პასუხისმგებლობის დონეს, ხელს უწყობს მკურნალობის დაბალხარჯვიანი მეთოდების დანერგვას.

     გლობალური ბიუჯეტის დროს მარტივია საავადმყოფოსთან ანგარიშსწორება, საქმის წარმოება, რაც ამცირებს საავადმყოფოს მიერ წარდგენილ სამუშოსა და დამფინანსებლის ანაზღაურებას შორის დაყოვნების ხანრგრძლივობას.

     გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების პირობებში სამედიცინო დაწესებულება ფინანსდება ავანსის სახით (წინასწარ), რაც, თავის მხვრივ, ხელს უწყობს მედიკამენტებით და სხვა აუცილებელი სამედიცინო მოხმარების საგნებით სამედიცინო დაწესებულების დროულ უზრუნველყოფას. აღნიშნული კი დადებითად აისახება პაციენტის კმაყოფილების დონის ამაღლებაზე.

     შეიძლება ითვას, რომ საავადმყოფოების გლობალური ბიუჯეტით დაფინანსების მეთოდი ხარჯების შემცირების ერთ-ერთი საუკეტეშო მექანიზმია. საქართველოში მის დასანერგად გათვალისწინებულ უნდა იქნას მსოფლიოში ამ მხვრივ არსებული გამოცდილება და ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემის თავისებურებები.

ლიტერატურა: